A vulnerabilidade não é democrática

Foto: Arquivo/Fernando Frazão/Agência Brasil

Entrevista: professor Richarlls Martins/Nepp-DH/UFRJ - professor do Núcleo de Estudos de Políticas em Direitos Humanos Suely Souza de Almeida (Nepp-DH) da UFRJ, graduado em Psicologia pela UFRJ, mestre em Políticas Públicas em Direitos Humanos pela UFRJ e doutorando em Saúde Coletiva no IFF/Fiocruz. Integrou o Conselho Nacional de Saúdee o Comitê Técnico de Saúde da População Negra, do Ministério da Saúde. Além disso, foi assessor da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, do Ministério da Saúde, e da Secretária de Estado de Assistência Social e Direitos Humanos (SEASDH-RJ). É coordenador-geral da Rede Brasileira de População e Desenvolvimento (REBRAPD).

A curva de casos de COVID-19 registrados no Brasil mantém tendência ascendente. Até o fechamento deste texto, já haviam sido registrados mais de 12 mil casos confirmados e 553 mortes pela doença. O vírus, que contamina por meio de gotículas oriundas da tosse ou do espirro, pode infectar indiscriminadamente qualquer pessoa. No entanto, para o professor Richarlls Martins, do Núcleo de Estudos de Políticas em Direitos Humanos Suely Souza de Almeida (Nepp-DH) da UFRJ, não é possível afirmar que seus efeitos são democráticos. “O novo coronavírus amplifica nossas estruturas de diferenciação social e os modos de operação das desigualdades. Essa perspectiva crítica deve orientar a resposta pública de prevenção e mitigação dos impactos sanitários do curso pandêmico”, aponta.

Em entrevista ao Setor de Comunicação do Centro de Filosofia e Ciências Humanas (SeCom/CFCH), Martins menciona pontos que podem estar causando o agravamento das consequências da pandemia no país: a falta de acesso a saneamento básico, o subfinanciamento do Sistema Único de Saúde (SUS), o alto índice de informalidade e a precarização das relações de trabalho. A saída, para ele, está na “intersecção da epidemiologia, política, planejamento, gestão, ciências humanas e sociais em saúde” para minimizar os danos já causados pela doença. “O momento atual exige dos gestores públicos três premissas estruturantes: ampliar o diálogo e escuta com a comunidade científica; efetivar o compromisso de estruturar políticas públicas a partir de evidências científicas; e incrementar os investimentos em ciência, tecnologia, inovação, saúde e educação”, pontua o docente.

Leia, a seguir, a entrevista na íntegra:

SeCom/CFCH: A pandemia da COVID-19 chegou até o Brasil por meio de turistas e viajantes que haviam estado em outros países, principalmente Itália e Estados Unidos. Ou seja, uma população de maior poder aquisitivo. É possível dizer que estamos todos igualmente vulneráveis ao contágio e ao risco de morte?

Foto: Acervo pessoal

Richarlls Martins: Os processos de vulnerabilização de grupos sociais e sujeitos acentuam-se em um contexto de emergência sanitária internacional de saúde pública. Esse é um ponto central para uma reflexão séria, que se propõe a auxiliar na resposta de enfrentamento à pandemia. Assim, é necessário afirmar que a incidência, contágio, estratégias de prevenção, níveis de atenção em saúde, cuidado em saúde e taxas de letalidade não afetam democraticamente todos os segmentos da sociedade. Uma análise cuidadosa dos primeiros casos de óbito pela COVID-19 no estado do Rio de Janeiro ajuda a entender como as iniquidades em saúde amplificam-se no atual cenário. O caso da primeira vítima fatal confirmada pelo sistema de vigilância em saúde reflete os processos de desigualdade do nascer, viver e morrer no Brasil. Trata-se de uma mulher de 63 anos, empregada doméstica, residente em Miguel Pereira, mas que trabalhava no Leblon, vivia com diabetes e hipertensão e nunca havia viajado para fora do Brasil. A empregadora contraiu a doença na Itália, um dos epicentros da transmissão viral, após férias no mês de fevereiro. A empregadora está viva; a empregada morreu. Ambas foram infectadas, contudo somente uma veio a óbito. O mesmo vírus em duas mulheres: uma de origem popular, possivelmente infectada em seu local de trabalho e que seguia realizando suas ações laborais. A outra, a quem é permitido seguir em quarentena, pôde tomar os cuidados necessários à saúde. O novo coronavírus amplifica nossas estruturas de diferenciação social e os modos de operação das desigualdades. Essa perspectiva crítica deve orientar uma resposta pública de prevenção e mitigação dos impactos sanitários do curso pandêmico. Em última análise, a exposição viral da doença marca que a vulnerabilidade não é democrática, pois alimenta e é alimentada pelas estruturas de desigualdade presentes na sociedade brasileira. 

O primeiro óbito no Rio de Janeiro é, portanto, um importante estudo de caso que nos ajuda a entender as limitações de enfrentamento à crise em curso. Uma resposta democrática deve considerar, por exemplo, que a categoria de empregadas domésticas correspondeu, em 2019, a 6,3 milhões de pessoas, de acordo com a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad), sendo apenas 28% do categoria com carteira assinada. Somos a maior nação do mundo com esse tipo de emprego. Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de 2018 apontam 6,24 milhões trabalhadoras domésticas no país. Contudo, o mesmo estudo demonstra que há aumento da informalidade nessa categoria, com queda de 11,2% nas carteiras assinadas. O Ministério Público do Trabalho do Rio de Janeiro analisa o caso. 

É importante que sejam abertas linhas críticas de reflexão sobre a exposição desigual de grupos sociais ao contágio e desenvolvimento da doença. Considerando que as empregadas domésticas no Brasil têm cor – pelo menos 65% da categoria é representada por mulheres negras – e que a literatura no campo de estudos da saúde da população negra aponte a prevalência de algumas doenças crônicas nesse grupo – condições de risco para a COVID-19, como diabetes mellitus e hipertensão –, é fundamental que as respostas públicas de vigilância, prevenção e assistência em saúde considerem esses sujeitos e grupos sociais são mais vulneráveis e com maiores chances de óbito.

Outro aspecto que evidencia a desigualdade constituinte da vulnerabilidade social frente aos impactos da pandemia é o caso da violência doméstica. Em recente documento elaborado pela ONU Mulheres, são levantados impactos diferenciados da COVID-19 contra o público feminino, alertando para o risco do aumento da violência contra meninas e mulheres, especialmente a doméstica. Durante a quarentena, em alguns estados – como o Rio de Janeiro, que apresenta possibilidade de notificação virtual – os dados de aumento de violência contra a mulher aumentaram em 50% em relação ao mesmo período do ano anterior.  Logo, uma ação coordenada, integral e sistêmica de enfrentamento qualificado ao quadro  instalado no Brasil requer a produção de políticas estruturadas, que considerem os efeitos concretos das desigualdades de gênero, raça, classe, território, geração, entre outras, na produção dos diferenciais de informação e difusão das ações de prevenção, acesso aos serviços e atendimento no campo da assistência em saúde. Para que a gestão pública chame para si, sem retórica, a responsabilidade de garantir o direito humano à saúde de toda a população nesse contexto, é fundamental reconhecer que, na sociedade brasileira, há sujeitos que seguem sendo deixados para trás.

SeCom/CFCH: A população brasileira está lidando com uma situação inédita em muitas décadas: como enfrentar uma pandemia que já registra mais de 900 mil casos e mais de 46 mil óbitos em todo o mundo, de acordo com o mapa produzido pela Johns Hopkins University, de Baltimore, nos Estados Unidos. A COVID-19 é uma doença que só pode ser evitada com o isolamento social e higiene rigorosos. Em um país como o Brasil, em que quase metade da população não tem acesso a saneamento básico, qual a gravidade desse cenário?

Richarlls Martins: Os indicadores do Sistema Nacional de Informações sobre Saneamento (SNIS) e a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad), do IBGE, apontam dados que deveriam nos envergonhar como nação. No país, aproximadamente 34 milhões de pessoas não possuem acesso a água encanada. Ademais do quadro humanitário, do direito humano ao saneamento básico adequado e da legislação vigente no Brasil, as análises econômicas apontam que o investimento em saneamento básico reduz em quatro vezes o custo de alocação de recursos com sistema de saúde. A COVID-19 só traz à tona as denúncias que especialistas apresentam há décadas. É inaceitável o quadro que temos em âmbito nacional.

A falta de saneamento básico produz uma elevada taxa de doenças, ações nesse caso ajudariam a prevenir a dengue, que há décadas afeta nossa população. Há estudos que apontam a vinculação estreita da zika com o saneamento básico. As medidas de prevenção para conter a transmissibilidade da COVID-19 relacionam-se como a ampliação de práticas de higiene e acesso a água. Assim, as elevadas taxas de não saneamento básico afetam o arcabouço de ações preventivas, em especial entre o escopo da população pobre e em situação de extrema pobreza. Uma parcela significativa dos brasileiros e das brasileiras não possui água em casa. Como lavar as mãos com água e sabão, principal ação sanitária de prevenção, sem água e sem sabão? No último 22 de março, quando foi comemorado o Dia Mundial da Água, o relatório global sobre o tema, apresentado pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef), apontou que 40% das pessoas não têm acesso a água e sabão.

Especificamente no Rio de Janeiro, vivemos uma ampla crise de segurança hídrica na qualidade da água distribuída à população nos últimos meses – mais um elemento analítico negativo do complexo quadro de saneamento básico no Brasil. Em uma conjuntura que afeta a saúde global, esses dados demonstram as lacunas reais no que tange ao tema do saneamento básico no país. É com preocupação que a comunidade acadêmica recebe as afirmações do atual do chefe do Executivo federal, sinalizando que “o brasileiro pula esgoto e nada acontece”. Apresentei dados que deveriam indignar qualquer formulador e analista de políticas públicas, em especial um chefe de Estado. Anualmente, mais de 300 mil internações em nosso sistema de saúde são advindas de problemas relacionados ao esgoto. Não há, portanto, espaço para minimizar a questão.

O cenário é grave e demanda ações emergenciais concretas e medidas de médio e longo prazos para enfrentar o problema sanitário. Dentre elas, é urgente reconhecer que as políticas públicas atuais não foram capazes de responder às demandas estruturantes para garantir a qualidade de vida de milhões de brasileiras e brasileiros. Precisamos construir um pacto civilizatório global e interno, no qual temas como saneamento básico, enfrentamento à pobreza e direito universal à saúde sejam balizadores das ações públicas. Está em discussão no Congresso Nacional a aprovação do Novo Marco Regulatório do Saneamento Básico. A expectativa é de que, a partir dos esforços de contenção dos impactos da COVID-19, as forças políticas cheguem a um consenso em favor da população, considerando que o cenário atual, no qual o tema se encontra, precisa com urgência ser modificado. 

SeCom/CFCH: De acordo com um estudo da London School of Hygiene & Tropical Medicine, publicado em 22 de março (divulgado por aqui na Folha de S. Paulo), o Brasil consegue detectar apenas 11% dos casos sintomáticos da COVID-19. Isso sem falar nos casos assintomáticos, que podem transmitir a doença se os mínimos cuidados não forem tomados. Já há relatos de pessoas que não conseguiram atendimento em postos de saúde e morreram dias depois. Em um sistema de saúde já colapsado como o brasileiro, como o senhor analisa as consequências da pandemia em favelas, periferias, zonas rurais e demais regiões menos assistidas pelo poder público, que perfazem a maior parte do nosso território?

Richarlls Martins: Os boletins epidemiológicos apresentados pela Ministério da Saúde não refletem a realidade do quadro de infecções pela COVID-19 e a letalidade em decorrência dessa doença. Há subnotificações que derivam da nossa incapacidade para produzir kits de testagem e, consequentemente, aplicar os testes em pessoas que apresentem. Experiências bem avaliadas na contenção da doença centram-se nos países que aplicaram medidas rígidas de isolamento social associadas à massificação da testagem, para evitar números elevados de casos nos sistemas de saúde. 

Legenda

A ampliação de leitos e equipamentos hospitalares, no atual contexto, demanda estruturação e recursos do Sistema Único de Saúde (SUS). Contudo, é importante considerar que, após a Emenda Constitucional 95, o subfinanciamento do SUS foi ampliado. O recente estudo “O piso mínimo da saúde caiu?”, produzido pelo Instituto de Pesquisas Econômicas e Aplicadas (Ipea), aponta que o piso per capita de saúde anual apresentou diminuição, de 2016 para 2020, de R$ 574 para R$ 555. A porcentagem aplicada na saúde da receita da União caiu, de 2016 para 2019, de 14,96% para 13,59%, segundo dados do Conselho Nacional de Saúde. Em função da Lei do Teto dos Gatos, comparativamente com 2017, a saúde brasileira perdeu em 2019 mais de R$ 20 bilhões. Os recursos perdidos da saúde poderiam ter sido investidos na ampliação na rede de atenção básica, porta de entrada de prevenção e cuidados iniciais da pandemia, ou na ampliação de leitos e compra de respiradores.

Esses números ajudam a entender o motivo pelo qual a estrutura do SUS encontra-se colapsada. A principal razão é o contínuo subfinanciamento. A incidência do quadro pandêmico expõe a nossa incapacidade de pensar a operacionalização do direito humano à saúde. Considerando que mais de 80% da população que vive em favelas é dependente do SUS, esse processo amplia as dificuldades que as políticas públicas de saúde apresentam em atingir os segmentos populacionais em situação histórica de maior vulnerabilidade social, como os brasileiros e as brasileiras que vivem nas periferias dos grandes centros urbanos e rurais.

As evidências científicas apontam que, para evitar a disseminação do contágio pela COVID-19, é necessário ampliar medidas sanitárias de distanciamento social e, em casos confirmados da doença, garantir ações de isolamento para barrar a proliferação viral. No entanto, uma pesquisa da ONG Casa Fluminense, que analisou as bases de dados do IBGE sobre os municípios da Região Metropolitana do Rio de Janeiro, mostra que, em aproximadamente 300 mil domicílios pesquisados, mais de três pessoas dividem um único quarto. Outra pesquisa, da Fundação João Pinheiro, de Minas Gerais, ganhou visibilidade na mídia ao analisar a Pnad, oferecendo um cenário aproximado, com números de 2015, sobre a temática do déficit habitacional. Os resultados apontam que, naquele ano, havia no Brasil um déficit absoluto de 6.356.000 habitações, e as favelas abrigavam, pelo Censo de 2010, mais de 11 milhões de pessoas. 

Com esses dados, é possível afirmar que as chances de enfrentar a alta transmissibilidade da COVID-19 em áreas periferias são baixas. Isso necessariamente demanda maior investimento e compromisso público na rápida aprovação de medidas sanitárias: investimento para o aumento de testagens; subsídio público para transferência de renda básica universal imediata para toda população que necessitar – com objetivo de diminuir a circulação de pessoas; construção, com agilidade, de hospitais de campanha e leitos hospitalares equipados; e adaptação de espaços públicos para receber parte da população que vive no alto déficit habitacional. Até o momento, entretanto, não há uma ação estruturada de como o governo brasileiro enfrentará o problema. 

Em 1º de abril, a Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão do Ministério Público Federal solicitou novas informações de esclarecimento ao Ministério da Saúde sobre as ações e o planejamento para a população que vive em favelas e periferias. A leitura da resposta do Ministério da Saúde demonstra a enorme dificuldade que o governo brasileiro possui em traçar medidas específicas para os segmentos populacionais que vivem nas periferias urbanas e rurais do país. 

Outro relevante fator de análise é a estrutura de atendimento nas zonas rurais, que reproduz as desigualdades no acesso à saúde. Os determinantes sociais de saúde são as condições e fatores econômicos e sociais que a afetam, nos diferentes ciclos de vida: são os atravessamentos que estruturam o nascer, viver e morrer de sujeitos e grupos populacionais. Onde se vive e em que condições habitacionais se vive são determinantes sociais de saúde estruturantes para a resposta à COVID-19 no país. Ao analisar as ações governamentais em curso, me preocupa a baixa proposição de medidas sobre o tema e, em especial, a baixa regionalização dos serviços de saúde, especialmente no que tange às áreas rurais.

SeCom/CFCH: Do ponto de vista do trabalhador, após a Reforma Trabalhista de 2017, passou a valer o lema da “prevalência do negociado sobre o legislado”. Em um país com cerca de 54 milhões de trabalhadores informais, o que isso pode representar na conjuntura atual?

Richarlls Martins: O fortalecimento do sistema de seguridade social e das políticas públicas e a importância do papel do Estado como ator central na garantia do bem-estar da população são algumas das lições iniciais que a pandemia instalada nos apresenta. Uma aspiração do fim da Guerra Fria era a aposta de que a globalização possibilitaria a ampliação do Estado mínimo, com a defesa, por alguns atores, do enfraquecimento do papel do Estado e do fortalecimento do livre-mercado. Havia uma aspiração de que o fluxo financeiro investido na corrida armamentista e nuclear do período anterior seria alocado para ações de desenvolvimento e redução das desigualdades entre os países. Contudo, nestes 30 anos após a Queda do Muro de Berlim e com a ascensão do capitalismo, não foi possível resolver os principais problemas sociais do Brasil e do mundo.

Nesse contexto, estão a flexibilização das relações trabalhistas e o enfraquecimento dos vínculos empregatícios. Esses processos operam como elementos de ampliação da vulnerabilidade da população, e a pandemia ajuda a pautar os limites críticos da desvinculação do Estado junto ao campo do trabalho, trazendo para o centro da discussão qual é o efetivo papel do Estado para a manutenção do direito humano à vida. O desmantelamento dos serviços públicos e o enfraquecimento do Estado como mediador das relações sociais são elementos centrais para o exercício da segurança sanitária. A informalidade do trabalho, que atinge 25% da população brasileira, opera como fator determinante para a prevenção à COVID-19. Sem a garantia de renda mínima e instrumentos de seguridade social, nenhuma campanha de informação em saúde apresentará adesão para o necessário isolamento social que o momento atual exige.

Nos últimos anos, o governo e o Legislativo federal atuaram no sentido de flexibilizar a legislação trabalhista, diminuindo o escopo de direitos. Tais ações operaram na diminuição do papel do Estado como mediador das relações no campo do trabalho. Independentemente da avaliação e críticas às medidas aprovadas, é consenso sanitário global que o atual contexto de pandemia demanda a vocalização ativa do Estado como ator central de formulação e mediador das ações no âmbito do trabalho, para enfrentamento do quadro pandêmico. Nesse sentido, é fundamental que o governo brasileiro assuma a urgência de responder as demandas reais de garantia de renda ao segmento de trabalhadores e trabalhadoras informais e garanta a manutenção dos salários aos profissionais formais, no tempo em que as medidas de isolamento social forem necessárias. A COVID-19 reordena modificar a concepção de Estado em curso no Brasil e em boa parte do mundo. Portanto, ou assumimos essa missão como uma nação ou viveremos uma tragédia anunciada. 

Em uma análise preliminar à luz do tempo presente, eu tendo a afirmar que a futura crise econômica global advinda do atual contexto inaugurará um novo ciclo nas relações psicossociais no contemporâneo, no qual a vivência de isolamento social dos corpos, mediada pela aproximação em tempo real da tecnologia, promoverá impactos singulares no campo do trabalho, que, em âmbito global e no Brasil, já vive fortes rupturas. O ciclo instalado demandará uma nova configuração do Estado – especialmente o brasileiro – frente ao seu papel na mediação entre as forças produtivas, o capital financeiro e o bem público. Os impactos de tudo que vivenciamos e ainda vivenciaremos no campo do trabalho são incertos. No entanto, é urgente que o princípio universal de defesa da dignidade da vida seja o elemento definidor que balize as ações do Estado brasileiro no campo do trabalho, ao longo de toda essa pandemia.

SeCom/CFCH: O governo anunciou algumas medidas emergenciais, como o auxílio de R$ 600 para os trabalhadores informais e autorização de saques no FGTS. Como o senhor analisa essas medidas? Elas serão suficientes para ajudar os cidadãos e trabalhadores mais vulneráveis em meio à pandemia?

Richarlls Martins: As ações apresentadas até o momento são insuficientes, limitadas e com baixo caráter sistêmico. São, portanto, incapazes de abranger na integralidade as demandas dos diferentes grupos populacionais e sujeitos. A renda mínima – sancionada, com vetos, pelo presidente da República em 1º de abril – é uma ação, dentre o conjunto de demandas que são necessárias para enfrentar o atual cenário. Um estudo do Ipea aponta que aproximadamente 18% dos potenciais beneficiários da ajuda emergencial(em torno de 11 milhões de brasileiros e brasileiras) não possuem registros no Cadastro Único. Há, ainda, uma forte preocupação com o período de implementação das medidas aprovadas: até o presente momento, não há definição de quando o pagamento será realizado em sua totalidade para as pessoas beneficiadas. 

Opera-se uma enorme dificuldade na elaboração e execução de políticas públicas para a população em situação de maior vulnerabilidade, que, no atual contexto, se acentua. A resposta pública à pandemia no Brasil não é alinhada ao campo de conhecimento e formulação teórico-crítico da saúde coletiva. Certamente, uma das maiores limitações que temos. Tenho insistido nas minhas reflexões que é central garantir que as medidas emergenciais, como a referente ao auxílio financeiro recém-sancionado, convirjam em sinergia com o conjunto de respostas públicas para o enfrentamento da COVID-19, tendo a saúde coletiva como eixo estrutural. Ela nos aponta que a resposta é, sim, epidemiológica – há um vírus real, com alto poder de transmissibilidade – mas não completamente. A resposta é política, de planejamento e de gestão da saúde. Em resumo, sem SUS, atenção básica e financiamento e com as restrições da Emenda Constitucional 95e o teto de gastos, não se constitui enfrentamento à crise sanitária internacional.

Mas a resposta não é apenas política, de planejamento e de gestão da saúde. A resposta é de ciências humanas e sociais na saúde. É fundamental que o recurso financeiro para população sem renda chegue já. É central entender que os múltiplos rearranjos familiares da sociedade brasileira e a configuração das famílias afetam a prevenção da doença. Há que modificar o transporte público usado pela imensa parte da população, que é superlotado e sem distância mínima.

Mas a resposta não é apenas de ciências humanas e sociais na saúde. Em resumo, no campo da realidade, enfrentar a COVID-19 só é possível com escuta atenta pelos tomadores de decisão dos postulados estruturantes da saúde coletiva. Em outras palavras, sem a intersecção da epidemiologia, política, planejamento, gestão e das ciências humanas e sociais em saúde, nenhuma resposta sanitária vai dar conta de enfrentar com integralidade a real crise de saúde global que vivemos. O momento atual exige dos gestores públicos três premissas estruturantes: ampliar o diálogo e escuta com a comunidade científica; efetivar o compromisso de estruturar as políticas públicas a partir das evidências científicas; e incrementar os investimentos em ciência, tecnologia, inovação, saúde e educação.

Contudo, ao monitorar os discursos de algumas autoridades brasileiras ao longo desse processo, é visível que ainda não há consenso, especialmente por parte do governo federal, da gravidade do quadro sanitário em curso. A efetividade da resposta para atenuar os efeitos da COVID-19 no Brasil depende da velocidade com qualidade das ações públicas para o sério problema sanitário que vivemos. Neste sentido, é fundamental que a sociedade amplie os esforços para que o enfrentamento à pandemia em nosso país seja orientado, com urgência, pelos postulados científicos e com os investimentos necessários para garantir o direito humano à saúde para toda a população brasileira, com especial atenção para os grupos e sujeitos em situação de maior vulnerabilidade. Este deve ser o compromisso orientador dos governos e cada pessoa no marco do Dia Mundial da Saúde, comemorado globalmente, neste 7 de Abril.

 

Reportagem: Pedro Barreto/SeCom-CFCH

Arte: Marco Ribeiro/Coordcom-UFRJ